Dane podstawowe
Jeśli nie posiada wpisz BRAK
Wymagane
Wymagane
Wymagane. Użytkownik wykorzystywany do logowania. Min. 8 znaków
Wymagane min. 5 znaków
Wymagane identycznie jak pole Email
Wymagane. Jeśli nie posiadasz podaj "BRAK"
Wymagane. Jeśli nie posiadasz podaj "BRAK"
Adres zamieszkania
Pozostaw puste gdy brak
Wymagane
Pozostaw puste gdy brak
Wymagane
Wymagane
Walidacja
Podaj wynik obliczeń
Zgoda na przetwarzanie danych
Założenie konta e-pacjent jest równoznaczne z wyrażeniem świadomej zgody na przetwarzanie danych osobowych, przesłanych przez formularz rejestracji. Przesłane dane osobowe do systemu informatyczne podlegają ochronie zgodnie z Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2002r. Nr 144, poz. 1204), oraz Ustawa o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182).

Poprzez założenie konta e-pacjent, użytkownik wyraża świadomą zgodne na warunki świadczenia usługi określone w Regulaminie Świadczenia Usług Drogą Elektroniczną.
Zgoda na przetwarzanie danych